Ett diagramblad, även känt som en patientvårdsjournal, är ett standardiserat formulär som används i vårdmiljöer för att dokumentera en patients medicinska historia, nuvarande tillstånd och behandlingsplan. Den fungerar som ett omfattande och centraliserat arkiv av information som är nödvändig för att tillhandahålla effektiv och samordnad vård.
Diagramarket innehåller vanligtvis följande avsnitt eller komponenter:
1. Patientinformation :Inkluderar grundläggande demografiska uppgifter som namn, ålder, kön, journalnummer och kontaktinformation.
2. Chefklagomål :Anger kort den primära orsaken till patientens besök eller sjukhusvistelse.
3. Anamnese :Dokumenterar patientens tidigare medicinska tillstånd, operationer, kroniska sjukdomar, allergier, immuniseringar och mediciner.
4. Social historia :Fångar information om patientens livsstilsfaktorer, såsom rökning, alkoholkonsumtion, kost, träning och socialt stödsystem.
5. Släkthistoria :Inkluderar en förteckning över medicinska tillstånd eller störningar som finns i patientens familj.
6. Vitala tecken :Registrerar mätningar som temperatur, puls, andningsfrekvens och blodtryck tagna med jämna mellanrum.
7. Fynd från fysiska undersökningar :Dokumenterar resultatet av en fysisk undersökning utförd av en sjukvårdspersonal, inklusive observationer och bedömningar av olika kroppssystem.
8. Laboratorie- och bildbehandlingsresultat :Sammanfattar resultat från tester, såsom blodarbete, röntgen och skanningar.
9. Omvårdnadsbedömning och insatser :Innehåller anteckningar och observationer gjorda av sjuksköterskor angående patientens tillstånd, eventuella problem eller förändringar och de omvårdnadsinsatser som tillhandahålls.
10. Läkarbeställningar :Inkluderar instruktioner från den behandlande läkaren angående mediciner, behandlingar, diagnostiska tester och eventuella specifika försiktighetsåtgärder.
11. Förloppsanteckningar :Dessa är regelbundna uppdateringar skrivna av vårdteamet som sammanfattar patientens framsteg, svar på behandling, förändringar i tillstånd och eventuella nya utvecklingar.
12. Utskrivningssammanfattning :En omfattande rapport som utarbetats vid tidpunkten för patientens utskrivning, som sammanfattar sjukhusvistelsen, behandlingen som tillhandahålls och eventuella uppföljningsinstruktioner eller rekommendationer.
Diagrambladet fungerar som ett viktigt verktyg för kommunikation och samordning mellan vårdpersonal som är involverad i patientens vård. Det säkerställer att all relevant medicinsk information är lättillgänglig, vilket gör det möjligt för vårdgivare att fatta välgrundade beslut, administrera lämpliga behandlingar och övervaka patientens resultat.
